A recente Súmula 609, do Superior Tribunal de Justiça, adotada no dia 11 de abril de 2018 e publicada no DJE do dia 17/04/2018 dispõe que a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença pré-existente, é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Assim, fica claro que o plano de saúde deverá cobrir doença pré-existente, salvo se realizar exame admissional que a detecte e exclua da cobertura ou caso demonstre haver má-fé do segurado no ato da contratação, com omissão voluntária a respeito da existência da doença.
A Súmula 609 do STF não elimina, para o consumidor, a obrigação de ser honesto e agir de boa-fé, declarando as doenças e lesões que saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde ou seguro de vida, mas impõe às seguradoras e operadoras de planos de saúde uma carga probatória maior do que aquela atribuída ao consumidor.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS disciplinou a coleta de informações do beneficiário sobre a sua condição de saúde no momento da contratação do plano através da RN 162/2007. A Declaração de Saúde é um formulário elaborado pela operadora de planos de saúde. Ele deve conter perguntas objetivas, em linguagem comum, sobre a saúde do consumidor. Cabe ao consumidor respondê-las honestamente, sem faltar com a verdade.
Assim sendo, caso o beneficiário saiba ser portador, por exemplo, de cardiopatia, de diabetes ou de outra doença qualquer e oculte esse fato, quando perguntado a respeito, sua conduta será de má-fé e a operadora poderá demonstrar pelos meios cabíveis.
Suspeitando das informações prestadas pelo consumidor, na Declaração de Saúde, a operadora de planos de saúde deverá comunicá-lo disso, oferecendo cobertura parcial temporária, facultada a oferta de agravo pela operadora. Se o beneficiário se recusar, o plano de saúde deve requerer abertura de processo administrativo junto à ANS, o que também pode fazer sempre que identificar indício de fraude.
O consumidor deve responder com a verdade as perguntas que lhe são dirigidas pela operadora de planos de saúde, ainda que isso signifique esperar por até 24 meses para usufruir da cobertura integral do plano de saúde. Agir de outra forma significa ocultação dolosa de informações relevantes ao contrato, o que pode ser caracterizado como má-fé.
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